Przejdź do treści strony Przejdź do menu Przejdź wyszukiwarki Przejdź do mapy biuletynu WCAG
Kontrast:
Rozmiar czcionki:
Odstępy:
Reset:
Lektor:

WZNPDO

WYCOFANIE ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

 

Ja, niżej podpisana / podpisany* ……………………………………………………………………………………………,

w dniu …………………………, o godz. …………………………,*

wycofuję uprzednio wyrażoną przeze mnie zgodę na przetwarzanie wszelkich / niżej wymienionych* danych osobowych:

  • adresu zamieszkania / do korespondencji*

  • numeru / numerów telefonu*

  • adresu poczty elektronicznej (e-mail)*

  • wizerunku,*

  • …………………………………………………………………………………………………………………………,*

  • …………………………………………………………………………………………………………………………,*

  • ………………………………………………………………………………………………………………………,*

przez administratora, którym jest Gminny Ośrodek Kultury w Walcach, z siedzibą w Walcach, ul. Opolska 23A, 47-344 Walce, tel.: 774660113, e-mail: gok@walce.pl,

we wszelkich celach / w celu / w celach:*

  • ………………………………………………………………………………………………………………………,*

  • ………………………………………………………………………………………………………………………,*

  • ………………………………………………………………………………………………………………………,*

 

 

…………………………………………………………………………………………………

data i czytelny podpis

osoby wycofującej zgodę na przetwarzanie danych osobowych

 

* niepotrzebne skreślić


PDFWZNPDO.pdf (99,96KB)